Terveydenhuollon uudistuksen monimutkaisuuden tarkastelu

Julkisella sektorilla on käynnissä paradigmamuutos; aiemmin vallinnut uusi julkishallinnon johtamistapa (New Public Management), joka on perustunut vahvasti liiketoimintamaisiin toimintatapoihin, on kehittymässä verkostojohtamisen (Network Governance) suuntaan. Verkostojohtamisen palvelumalleissa korostetaan vuorovaikutus- ja partnerisuhteita sekä kansalaisten voimaannuttamista. Terveydenhuollon järjestelmät ovat suuren kehityspaineen alla johtuen väestön ikääntymisestä sekä julkisen rahoituksen haasteista. Vastauksena ongelmiin on alettu kehittämään CCM –malliin (Chronic care model) perustuvia integroidun hoidon ohjelmia, joita on sovellettu monissa maissa. Näissä uudistuksissa on systeeminen fokus: ne tähtäävät yhtäaikaiseen organisaatioiden, teknologioiden, palveluiden ja partnerisuhteiden kehittämiseen. Kansalaisten voimaannuttaminen ja monitieteellinen yhteistyö ammattilaisten välillä ovat avainasemassa. Tavoitteena on voimaannuttaa potilaat ottamaan suurempi rooli oman terveytensä edistämisessä ja tukea omahoitoa uusilla palveluilla. Potilaiden voimaannuttamisen odotetaan vähentävän taloudellisia rasitteita sekä parantavan hoidon vaikuttavuutta.

Tätä ilmiötä on tarkasteltu empiirisen tapaustutkimuksen kautta perusterveydenhuollossa. Asiakkaiden ohjaaminen kevyempiin, omahoitoa vahvemmin tukeviin palveluihin ja hoidon parempi koordinointi ovat keskeisiä toimintatapamuutoksia tapaustutkimuksen kehitysprosessissa. Näiden käytäntöjen mukaanotto hoitoprosesseihin vaatii ihmisten käyttäytymiseen ja vuorovaikutukseen liittyvien tekijöiden huomiointia. Yksi suurista käyttöönoton haasteista liittyy kulttuuriseen ajattelutavan muutokseen asiakkaan ja asiantuntijan vuorovaikutussuhteessa. Tämä vaatii uudenlaista vallanjakoa hoitoprosesseissa, sillä molempien toimijoiden roolit muuttuvat; asiantuntijan otteesta tulee valmentava ja asiakkaasta tulee aktiivinen partneri oman terveytensä edistämisessä. Asiantuntijoiden ja asiakkaiden suhtautuminen on kriittinen tekijä uusien toimintatapojen käyttöönotossa, ja siihen vaikuttaa suuresti asenteet terveydenhuoltoon liittyen sekä arvomaailma, jota ei helposti muuteta. Uudet toimintatavat vaativat myös uusia taitoja fasilitoinnissa, neuvottelussa, tiedon kokoamisessa ja asiakkaiden oma-aloitteisuuden hyödyntämisessä, erityisesti tehtäessä systemaattista hoitosuunnitelmaa, joka lähtee asiakkaan itse asettamista tavoitteista. Tiedon saatavuus ja parempi mahdollisuus valmistautua hoitotapaamisia varten ovat merkittäviä kehitysaskelia, sillä asiakkailla on täysin uudenlainen mahdollisuus hyödyntää omia terveystietojaan. Tässä korostuu tuen, ohjeistusten ja koulutuksen merkitys sekä ammattilaisille että asiakkaille.

Tutkimuksen tulokset ovat näyttäneet kuinka perinteinen reaktiivinen ja asiantuntijakeskeinen lähestymistapa perusterveydenhuollon asiakasprosesseihin luo itseään kuormittavan vuorovaikutusketjun. Tämä johtuu prosessien tehottomuudesta ja jatkuvasti kasvavista potilasmääristä. Systeemidynaamisen mallinnusmenetelmän avulla on tunnistettu kuinka vakiintuneita rutiineja on vaikea murtaa, vaikka terveydenhuollon organisaatio olisi sitoutunut muutokseen, asettanut selkeät tavoitteet ja konkretisoinut niiden sisällön. Tunnistamalla ja analysoimalla prosessien kriittisiä pisteitä voidaan edistää itseään ruokkivia positiivisia vaikutusketjuja hoitoprosesseissa, lisätä tietoisuutta ja edistää muutosta.

Systeemidynaaminen mallinnus on menetelmä, joka auttaa jäsentämään ja ymmärtämään monimutkaisten järjestelmien käyttäytymistä. Mallinnuksen avulla hahmotimme terveydenhuoltojärjestelmän sisäisiä syy-seuraus-vaikutusketjuja sekä takaisinkytkentöjä järjestelmän osien välillä. Monimutkaisissa järjestelmissä vaikutusketjut ovat pitkiä sekä ajallisesti (arkisten tekojen kaikki vaikutukset eivät näy heti) että paikallisesti (teot vaikuttavat myös muiden henkilöiden ja yksiköiden toimintaan).

Tutkimustuloksemme osoittavat kuinka perinteinen reaktiivinen ja asiantuntijakeskeinen toimintatapa terveydenhuollossa voi itsessään vaikeuttaa siirtymistä kohti uudenlaista toimintatapaa kun samalla järjestelmän kuormitus kasvaa lisääntyneiden potilastarpeiden myötä: Reaktiivisen toimintatavan vuoksi potilaiden jatkohoitoa ei suunnitella tarpeeksi hyvin vastaanotoilla, jolloin potilaille ilmaantuu uusia oireita ja he kuormittavat terveydenhuoltoa tarpeettomasti myös jatkossa. Tästä syntyy noidankehä, sillä järjestelmän kuormituksen vuoksi suunnitelmallisuutta on vaikea saada aikaan myöskään jatkossa. Asiantuntijakeskeisen toimintatavan vuoksi potilaita ei myöskään ohjata tarpeeksi uusien kevyempien palveluiden piiriin, mikä helpottaisi työkuormaa terveydenhuoltojärjestelmässä ja voisi tätä kautta auttaa lisäämään hoidon suunnitelmallisuutta.

Tietokonesimulointien avulla tarkastelimme järjestelmän keskeisten muuttujien (ml. hoitojonon pituus sekä uusien palvelujen käyttäjien lukumäärä) käyttäytymistä ajan yli erilaisissa tulevaisuuden skenaarioissa. Simulointitulokset osoittavat, että samat järjestelmän rakenteet, jotka saavat aikaan nykyiset noidankehät järjestelmässä on mahdollista valjastaa toimimaan itseään ruokkivina positiivisina mekanismeina. Jos esimerkiksi hoidon suunnitelmallisuutta saadaan lisättyä vastaanotoilla, potilaita voidaan tehokkaammin ohjata uusien palvelujen piiriin. Tämän seurauksena hoitojonot lyhenevät, mikä mahdollistaa entistä suunnitelmallisemman hoidon jatkossa.

Simulointitulokset tuovat myös esiin myös mahdollisia riskitekijöitä, jotka on syytä huomioida järjestelmän kehityksessä. Esimerkkinä tästä on uusien palvelujen tehokkuus, joka vaikuttaa uusien palveluiden hoitotuloksiin ja sitä kautta siihen, kuinka paljon niihin ohjatut ihmiset kuormittavat terveydenhuoltojärjestelmään jatkossa. Oleellisia tekijöitä ovat myös ihmisten asenteet uusia palveluja kohtaan, jotka muuttuvat hitaasti. Onnistuneet kokemukset uusista palveluista ja niiden hyödyn osoittaminen verrattuna perinteisiin vastaanottoihin on tärkeä saada sekä terveydenhuoltohenkilöstön että potilaiden tietoisuuteen.

Kirjoitus on tiivistelmä kahdesta konferenssiartikkelista:

Määttä, Hannamaija, Sampsa Ruutu, and Marja Toivonen. 2014. “Revealing the Complexities of Health Care Renewal : A System Dynamics Approach.” Proceedings of the 5th International Conference on Applied Human Factors and Ergonomics AHFE 2014, Kraków, Poland 19-23 July 2014.

Ruutu, Sampsa, Hannamaija Määttä, and Marja Toivonen. 2014. “Adoption Dynamics of Chronic Care Model.” The 32nd International Conference of the System Dynamics Society, Delft, Netherlands, July 20 – July 24, 2014 (Submitted manuscript)

System dynamics and social innovations

The topic of the VTT SSB workshop that was held this week was social innovations. In this blog post, I will not attempt to summarize the entire discussion of the workshop but rather point out two ways in which system dynamics is relevant for research in this area.

1) Content

Social innovations address issues of environmental and social sustainability, and typically involve a broad system consisting of multiple organizations and other actors. Methodologically, researchers studying organizations have in many cases used qualitative techniques to understand the simultaneous on-going processes of a particular case in detail. With qualitative techniques it is possible to identify key factors, their relationships and even individual feedback loops within a system. In other words, explain how and why the system has behaved in a certain way.

However, what can be said about the future behaviour of a complex system under different policy scenarios? Situations involving time delays, accumulations, and feedbacks are difficult to understand only using verbal reasoning and present an opportunity for system dynamics modelling. In my view, qualitative case studies and formal system dynamics simulations can be seen as highly complementary. Any simulation model is only as good as the data upon which it is built and qualitative data collection techniques are needed for a model to represent the real world in a suitable way.

2) Process

Regarding social innovations, the term ’social’ also refers to the participatory way in which innovations are carried out. System dynamics group model building (Vennix 1999) is a methodology in which various stakeholders are brought together in workshops to tackle a problematic situation.  The strength of this approach is that it combines facilitation techniques (that improve communication and stakeholder engagement) with system dynamics modelling (that increases understanding of the behaviour of complex social systems). This opens up a possibility for effective implementation of social innovations.